Cuando la depresión acecha a la menopausia

En mayo de 2018, Tabitha Bird pasó un día memorable con su hijo mayor en una convención de cómics en Londres. Más tarde esa noche, después de asegurarse de que sus dos hijos más pequeños estuvieran dormidos en sus camas, Bird reunió todas las pastillas para dormir, antidepresivos, ansiolíticos y pastillas de ibuprofeno que pudo encontrar y salió de la casa. Condujo hasta una tienda cercana donde compró una botella grande de agua y un poco de acetaminofén. Luego se detuvo en un parque industrial vacío y comenzó a tomárselo todo.

Bird despertó del coma cuatro días después. La mujer de 47 años, de una ciudad en West Sussex en el Reino Unido, ahora atribuye su intento de suicidio y la depresión que la condujo a eso a la perimenopausia —el momento en la vida de la mayoría de las mujeres cuando los ciclos menstruales se vuelven irregulares y la fertilidad disminuye—.

Durante esta transición, muchas mujeres experimentan una serie de cambios que incluyen sofocos, sueño interrumpido y cambios de humor. Algunas superan la perimenopausia con poca dificultad, pero muchas —alrededor del 45 al 68%— experimentan depresión, cuyos síntomas pueden incluir mal humor, pérdida de interés en las cosas e incluso pensamientos suicidas. Las mujeres con antecedentes de depresión, como Bird —que también la padeció durante el embarazo— son las más vulnerables. Durante la perimenopausia, tienen el doble de probabilidades de experimentar un trastorno depresivo debilitante que las mujeres que no han tenido episodios en el pasado.

A medida que científicos investigan las razones por las que algunas mujeres caen presa de la depresión en este momento y otras no, ha surgido un candidato principal: los niveles ampliamente fluctuantes de la hormona sexual estrógeno. El estrógeno dirige la fertilidad, pero cada vez más investigaciones muestran que también influye en las partes del cerebro involucradas en la regulación de las emociones y el estrés.

“Hay pruebas bastante sólidas de que existe un tipo especial de depresión relacionado con los cambios hormonales”, dice Pauline Maki, investigadora en neuropsiquiatría de la salud de la mujer en la Universidad de Illinois, en Chicago.

La buena noticia es que las mujeres no tienen que simplemente sonreír y soportarlo. En la última década, varios grandes estudios han demostrado que la depresión perimenopáusica se puede tratar de manera efectiva. Los antidepresivos y la psicoterapia funcionan para muchas mujeres. Y un conjunto de investigaciones encuentra que la terapia hormonal —en la que las pacientes toman una dosis baja de estrógeno u otras hormonas para complementar lo que el cuerpo produce— puede tratar o incluso prevenir los síntomas de la depresión.

Pero muchos médicos son reacios a recetar terapia hormonal en medio de preocupaciones de que podría aumentar el riesgo de ataques cardíacos y cáncer de mama, un hallazgo de un estudio de hace décadas que se centró en mujeres posmenopáusicas. Desde entonces, la ciencia ha aclarado los casos en los que los beneficios del tratamiento superan los riesgos, pero estos temores persistentes han obstaculizado tanto la investigación como el uso de la terapia hormonal para tratar la depresión por parte de las mujeres, dice Maki.

Y la educación médica a menudo se salta la menopausia, produciendo médicos que no saben cómo reconocer la transición a la menopausia, y mucho menos conectarla con episodios de depresión, dicen los investigadores. En consecuencia, muchas personas sufren porque sus síntomas de salud mental se pasan por alto, se descartan o se tratan de manera ineficaz.

Bird fue una de esas pacientes. Había experimentado una plétora de síntomas que incluían sofocos, trastornos del sueño y cambios en el estado de ánimo y en el flujo menstrual de su período previo a su intento de suicidio. “Mirando hacia atrás, puedo ver que este fue el comienzo de mi perimenopausia”, dice. Pero su médico, añade, dudaba de que estuviera relacionado con su depresión.

Maki dice que es muy común que los trabajadores de la salud pasen por alto los síntomas de la transición a la menopausia. “El principal problema en la salud de las mujeres en la mediana edad en este momento es que los proveedores de la salud simplemente no están capacitados. Es bastante espantoso”.

El estrógeno y el cerebro

Muchas mujeres están acostumbradas a los altibajos emocionales que pueden acompañar los días previos a la menstruación. Estos cambios de humor mensuales coinciden con los flujos de un conjunto de hormonas. Estos incluyen la progesterona, que se produce en los ovarios y estimula el engrosamiento del revestimiento del útero, y otras hormonas que regulan la ovulación y que son secretadas por la glándula pituitaria y el hipotálamo del cerebro.

Pero de todas las hormonas reproductivas, el estrógeno es la más formidable. Se produce en los ovarios y sus niveles suben y bajan durante el ciclo menstrual típico de 28 días para dirigir tareas locales como ayudar a provocar la ovulación y preparar el revestimiento del útero para la fertilización. El estrógeno también orquesta una variedad de actividades en el cerebro.

A medida que las mujeres hacen la transición hacia la menopausia, estos flujos hormonales se vuelven extremos. El estrógeno, en particular, puede tener altibajos descontrolados —elevándose a niveles tres veces mayores que los de las mujeres más jóvenes o cayendo a niveles mínimos posmenopáusicos—. El cerebro siente el impacto de estas fluctuaciones hasta cinco años antes que el resto del cuerpo, dice Jayashri Kulkarni, psiquiatra que se especializa en salud mental de la mujer en la Universidad de Monash, en Australia.

“El cerebro es el primer órgano que empieza a registrar el proceso de la menopausia. Sucede antes que los sofocos, antes de que el ciclo menstrual comience a cambiar”, dice Kulkarni.

En la última década, ha surgido una imagen más clara del papel del estrógeno en el cerebro. Los receptores de estrógeno están presentes en el hipocampo, la amígdala y el hipotálamo, regiones que son importantes para la cognición, el procesamiento emocional y las respuestas al estrés. Antes de que llegue la perimenopausia, la hormona, en forma de estradiol circulante, ayuda a mantener estos sistemas funcionando sin problemas, dice Paul Newhouse, quien investiga trastornos cognitivos y neuropsiquiátricos en la Universidad de Vanderbilt en Nashville, Tennessee.

El efecto amortiguador del estrógeno se desarrolla de varias maneras. La hormona puede influir en el estado de ánimo a través de su efecto positivo sobre la serotonina, el neurotransmisor que regula el estado de ánimo, por ejemplo. Estudios en animales muestran que el estrógeno aumenta la densidad de los receptores de serotonina en el cerebro de las ratas, lo que podría ayudar a mejorar el estado de ánimo. También parece aumentar los efectos antidepresivos de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en las mujeres.

El estrógeno también ayuda a equilibrar la actividad entre las áreas del cerebro que trafican en las emociones: el hipocampo y la amígdala están involucrados en el reconocimiento, la evaluación y la respuesta a la información emocional. Los estudios de neuroimagen muestran que cuando los niveles de estrógeno bajan, la amígdala se vuelve más activa. Esto puede hacer que la información negativa parezca más importante y puede prolongar la respuesta del cuerpo al estrés. Cuando los niveles de estrógeno son más altos, las imágenes muestran que el hipocampo está más activo, lo que ayuda a regular la amígdala y crea una respuesta emocional y cognitiva más equilibrada. En general, el estrógeno parece moderar la respuesta de las mujeres a la información negativa y estresante, ayudándolas a reaccionar con una perspectiva más positiva.

“Los altos niveles de estrógeno esencialmente ‘protegen’ la actividad de estas estructuras reguladoras” en el cerebro, dice Newhouse, coautor de una descripción general sobre el papel del estrógeno en la depresión en el Annual Review of Clinical Psychology de 2019.

Pero durante la transición a la menopausia, eso cambia, dice. Las mujeres que ya son vulnerables a la depresión pueden volver a caer en ella cuando pierden los efectos amortiguadores del estrógeno. Esto incluye a las mujeres que experimentan depresión severa y ansiedad durante su ciclo menstrual, que también pueden tener más probabilidades de experimentar depresión debido a los cambios hormonales repentinos del embarazo y el parto. Del mismo modo, son estas mujeres las que tienen más probabilidades de sufrir depresión perimenopáusica.

Bird cae en este grupo. Sufrió episodios repentinos de depresión e ira paralizantes mientras estaba embarazada de sus dos hijos más pequeños. Por lo general, ella es muy tolerante, dice. Pero un día, mientras cargaba a su hija, se paró frente a un autobús con la intención de quitarse la vida. Y mientras estaba embarazada de su hijo menor, se sintió tan enojada que le arrojó una taza de café a su esposo.

“No soy ese tipo de persona”, dice. “Esto cambia completamente la personalidad”.

Un estudio que sentó precedentes, publicado en JAMA Psychiatry en 2015, demostró que las mujeres con antecedentes de depresión son más sensibles a los cambios en los niveles de estrógeno y que esas fluctuaciones pueden desencadenar una depresión grave. A mujeres posmenopáusicas sanas, algunas con antecedentes de depresión y otras sin ellos, se les administró estradiol a través de un parche cutáneo. Después de tres semanas, algunas mujeres de cada grupo recibieron un placebo en lugar del estradiol. Aproximadamente el 80 % de las mujeres que habían sufrido depresión severa en el pasado experimentaron una recurrencia cuando se retiró el estrógeno y se cambiaron al placebo, encontró el estudio de los Institutos Nacionales de Salud. Pero las que no tenían antecedentes de depresión estaban bien cuando se les quitó el estrógeno.

Maki dice que este “estudio muy importante” sugirió claramente un vínculo entre la pérdida de estrógeno y la depresión y que existe una categoría de mujeres que son sensibles a la abstinencia de estrógeno.

Estudios más recientes respaldan el vínculo entre la depresión y el estrógeno durante la perimenopausia. Investigadores del Hospital Brigham and Women’s y de la Facultad de Medicina de Harvard en Boston, y sus colegas, midieron los niveles de estrógeno en el suero sanguíneo de 50 mujeres, de 35 a 56 años, durante un período de ocho semanas. Los niveles de estrógeno más variables se relacionaron con mayores síntomas depresivos, informó el equipo en el Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism en 2020. Un estudio de seguimiento encontró que los sentimientos de irritabilidad son comunes entre las mujeres perimenopáusicas levemente deprimidas.

Los investigadores también están aprendiendo más sobre el grupo de mujeres cuyo estado de ánimo es susceptible a las fluctuaciones de estrógeno. Un estudio reciente sugiere que las mujeres sensibles al estrógeno se dividen en tres grupos: aquellas cuyo estado de ánimo decae cuando el estrógeno disminuye, aquellas que se sienten deprimidas cuando el estrógeno aumenta y aquellas que son sensibles a los grandes cambios en cualquier dirección. El estudio podría ayudar a explicar otros resultados contradictorios sobre si la sensibilidad a los niveles altos o bajos de estrógeno juega un papel en la depresión perimenopáusica.

Las razones de las diferencias en la respuesta de las mujeres al estrógeno no están claras, dice Newhouse. Pero algunos investigadores sugieren que puede deberse a variaciones en la forma en que las enzimas biosintetizan el estradiol o al papel de la hormona en la producción de proteínas.

Por supuesto, el estrógeno no es el único factor que lleva a las personas al borde de una depresión en la mediana edad. Para algunas, la vida puede parecer que se les viene encima en los años perimenopáusicos. Los sofocos y la falta de sueño pueden empeorar el estado de ánimo. Las carreras profesionales están cerca de su apogeo y los niños dejan el hogar, o los padres envejecen y requieren más atención. Estos desafíos pueden hundir a la gente, dice Maki. Las mujeres que no tienen pareja o están en relaciones infelices también tienen más probabilidades de sentirse deprimidas durante la transición a la menopausia. Cierta evidencia sugiere que las mujeres de color corren más riesgo, al igual que aquellas con menos educación formal o que tienen dificultades financieras, según muestra la investigación.

Si bien el estrógeno claramente puede desempeñar un papel fundamental en el hecho de que alguien se hunda en la depresión perimenopáusica, para otras, una combinación de hormonas cambiantes, cambios en las circunstancias sociales y problemas fisiológicos como los sofocos, puede inclinar la balanza, dice Kulkarni. Los médicos deben ser conscientes de estos factores que interactúan para reconocer y tratar la depresión durante la transición a la menopausia, dice.

Ganándole a la depresión

A medida que los científicos aprenden más sobre quién es susceptible a la depresión perimenopáusica, también se dan cuenta de la mejor manera de ayudar a las personas a vencerla.

Para aquellas que se ven afectadas por la abstinencia de estrógenos, puede ayudar la recarga de estrógeno. Varios estudios pequeños pero sólidos demuestran que reponer el estrógeno del cuerpo —solo y en combinación con progestina, una hormona sintética con propiedades similares a la progesterona— es eficaz para tratar los síntomas depresivos experimentados durante la transición a la menopausia. Por ejemplo, un ensayo de 50 mujeres perimenopáusicas con depresión encontró que el 68 % sintió que sus síntomas mejoraron con estradiol, informó un equipo en JAMA Psychiatry en 2001.

Otra investigación muestra que el estrógeno puede aumentar o acelerar los efectos de los antidepresivos para mejorar el estado de ánimo. Un pequeño estudio de 17 mujeres entre las edades de 40 y 60 años que estaban tomando antidepresivos para la depresión mayor encontró que el estrógeno mejoró significativamente su estado de ánimo en comparación con un placebo. Un estudio más grande de 293 mujeres posmenopáusicas deprimidas encontró que el estado de ánimo mejoró en casi el 84 % de las que usaron antidepresivos y terapia hormonal en comparación con el 63 % de las que solo usaron antidepresivos.

La terapia hormonal puede incluso ayudar a prevenir la aparición de la depresión. Un estudio encontró que un régimen de estrógeno administrado como un parche para la piel, junto con una píldora que contiene una hormona sintética con una estructura idéntica a la progesterona, fue mejor que un placebo para prevenir la depresión en 172 mujeres en sus años perimenopáusicos y posmenopáusicos tempranos. Solo el 17 % de las mujeres que recibieron la terapia hormonal desarrollaron depresión en comparación con el 32 % que tomó el placebo.

La terapia con estrógenos también mejora el estado de ánimo bajo luego de una histerectomía que extirpa ambos ovarios, conocida como menopausia quirúrgica. Incluso es útil para tratar el estrés postraumático, según sugiere la investigación. Un estudio encontró que las mujeres que habían sido agredidas sexualmente eran menos propensas a experimentar recuerdos intrusivos del trauma si tomaban anticonceptivos de emergencia que contenían estrógeno y progestágeno en comparación con progestágeno solo o ninguno.

“Este es un estudio genial”, dice Newhouse. “Sugiere que los niveles de estradiol pueden afectar la forma en que el cerebro responde, organiza y tal vez incluso recuerda eventos extremadamente estresantes”.

A pesar de los claros efectos del estrógeno para mejorar el estado de ánimo, su uso para tratar la depresión sigue siendo controvertido, en parte porque un estudio grande y muy publicitado de hace casi 20 años descubrió que la terapia hormonal aumentaba el riesgo de cáncer de mama, ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. Desde entonces, la investigación ha aclarado que el aumento de los riesgos cardiovasculares se da principalmente en los casos de mujeres mayores que reiniciaron la terapia combinada de estrógeno y progestágeno después de la menopausia.

La investigación también está trabajando para aclarar la conexión entre la terapia hormonal y el cáncer de mama. La interpretación de los datos por parte de la mayoría de los especialistas en menopausia es que la terapia hormonal está relacionada con un pequeño aumento en el riesgo de cáncer de mama, elevando el riesgo a un nivel ligeramente superior al atribuido a beber una copa de vino al día (anualmente, un caso adicional de cáncer de mama por cada 1.000 usuarios).

Pero el tipo de terapia hormonal puede afectar el riesgo. Los estudios han encontrado que el estrógeno tomado solo puede proteger contra el cáncer de mama. Pero el estrógeno generalmente se receta solo a mujeres que se han sometido a una histerectomía, ya que demasiada hormona puede causar cáncer de útero; las mujeres con útero intacto toman una terapia combinada de estrógeno y progestina o progesterona bioidéntica sintética. Un gran estudio reciente de mujeres con una edad promedio de 63 años descubrió que de 8.506 mujeres que tomaban estrógeno y progestina combinados, unas 584 desarrollaron cáncer de mama, en comparación con 447 casos entre 8.102 mujeres que tomaban un placebo. Pero el estudio no encontró que un número significativamente mayor de mujeres muriera de cáncer de mama como resultado de la terapia hormonal combinada.

Estos hallazgos están respaldados por otro estudio reciente que muestra un aumento en las tasas de cáncer de mama en mujeres que toman estrógeno y progestina. Ambos estudios contradicen hallazgos anteriores de un mayor riesgo de cáncer de mama entre todos los tipos de terapia hormonal.

El estigma asociado a la terapia hormonal se ha mantenido, dice Kulkarni.

Y todavía hay preguntas sobre la mejor manera de usar el estrógeno para tratar la depresión, dice Jennifer Gordon, psicóloga clínica de la Universidad de Regina en Saskatchewan, Canadá, que estudia cómo las hormonas reproductivas femeninas afectan el estado de ánimo. Por ejemplo, no está claro si el estrógeno funciona mejor cuando se administra como un parche para la piel o por vía oral, dice. La Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. no ha aprobado el estrógeno para tratar el bajo estado de ánimo y la depresión. La Sociedad Norteamericana de Menopausia sugiere que el estrógeno puede aumentar el efecto de los antidepresivos, pero insta a tener precaución en el uso de la hormona y recomienda a los médicos que limiten la prescripción a las personas que tienen síntomas adicionales, como sofocos.

Los médicos recurren primero a los antidepresivos porque la mayoría de las personas que sufren de depresión mayor durante la mediana edad tienen antecedentes de la enfermedad, dice Maki, quien ayudó a redactar las pautas de menopausia de la Sociedad Norteamericana de Menopausia.

Esta es la experiencia de Bird. Ahora está tomando antidepresivos muy fuertes que funcionaron durante un tiempo, aunque la hicieron sentir insensible. Pero recientemente, agrega, comenzaron a surgir sentimientos de ira e irritabilidad de vez en cuando. Bird había llegado a aceptar que tomará antidepresivos por el resto de su vida, pero comenzó a preguntarse si la terapia hormonal también podría ayudar.

A Kulkarni le preocupa que una falla en el cuidado de las mujeres en la mediana edad esté contribuyendo a las altas tasas de suicidio en este grupo de edad. En Australia, la tasa de suicidio femenino más alta se encuentra entre las mujeres de 45 a 49 años. Se observa una tendencia similar en los EE. UU. y el Reino Unido. Kulkarni quiere ver que la terapia hormonal desempeñe un papel más destacado para personas como Bird y otras con antecedentes psicológicos similares. “Si uno reconoce que hay un factor hormonal que conduce a la depresión, el sentido común dice que debe ser una solución hormonal”, dice.

Pero los medicamentos y las hormonas no son la única opción, dice Gordon. Su investigación muestra que el yoga y la meditación pueden ayudar a prevenir los síntomas depresivos a medida que disminuye el ciclo menstrual, incluso en personas con antecedentes de depresión severa.

Un impulso para lograr mayor conciencia

A pesar de la variedad de tratamientos disponibles, muchas de las personas que los necesitan no los reciben. Stephanie Faubion, investigadora clínica especializada en menopausia en la Clínica Mayo en Jacksonville, Florida y directora médica de la Sociedad Norteamericana de Menopausia, dice que un obstáculo importante es que a los médicos de una amplia gama de especialidades no se les enseña sobre la menopausia. Esas especialidades incluyen psiquiatría y ginecología. En consecuencia, a menudo se pasan por alto una serie de problemas de salud relacionados con la mediana edad, dice. “La depresión es uno de los muchos síntomas que no se diagnostica ni se trata en este momento”.

Algunas sociedades médicas ahora están trabajando juntas para aumentar la conciencia de los cambios comunes alrededor de la menopausia y para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de problemas relacionados, dice Faubion. Por ejemplo, la Asociación Estadounidense de Mujeres Médicas, que tiene como objetivo apoyar a las mujeres que trabajan en medicina y en temas de salud de la mujer, aboga por que los médicos realicen visitas médicas periódicas para las personas a medida que se acercan a la menopausia. La Sociedad Norteamericana de Menopausia contribuye a esta iniciativa y también brinda capacitación a los profesionales de la salud. Faubion dice que la organización ha presionado para que haya más educación sobre la menopausia en los planes de estudio de las facultades de medicina y en los programas de residencia de médicos, pero ha sido difícil venderlo.

Mientras tanto, las personas al menos pueden ayudarse a sí mismas buscando atención cuando tienen problemas con su estado de ánimo, dice Faubion. Incluso existen tecnologías y aplicaciones que rastrean los cambios reproductivos que pueden ayudar a las personas a comprender sus síntomas y presentar un caso a su proveedor de atención médica.

Pero si los médicos descartan las preocupaciones de que el bajo estado de ánimo podría estar relacionado con la perimenopausia, las personas no deben darse por vencidas, dice Bird. Ella dice que se desanimó porque su médico no hizo más por ella —aun así, persistió y desde entonces ha visto a un especialista en menopausia que le recetó una terapia de reemplazo hormonal—.

“Hay que volver al médico”, dice. “No deje que le den de largas”.

Artículo traducido por Debbie Ponchner