Los medicamentos para el trastorno por consumo de opiáceos y los adolescentes

En dos décadas como pediatra, Jason Reynolds no ha tenido éxito tratando a pacientes con trastorno por consumo de opiáceos enviándolos a rehabilitación. Pero hace cinco años, cuando su consultorio en Massachusetts, Wareham Pediatric Associates PC, se convirtió en el primero del estado en ofrecer terapia farmacológica a pacientes adolescentes, vio resultados espectaculares.

El primer paciente al que trató con medicación, un joven llamado Nate, había sufrido dos sobredosis de opiáceos en el periodo de 24 horas anterior a ver a Reynolds. Pero ese paciente no ha tenido ninguna recaída en los opioides desde que empezó la terapia farmacológica. El éxito de Reynolds recibió mucha atención de los medios de comunicación, y un entrevistador, recuerda el médico pediatra, preguntó a Nate si alguno de sus amigos se plantearía también iniciar el tratamiento.

“Nate hizo una pausa y luego dijo: ‘Todas las personas con las que consumía están muertas’”, cuenta Reynolds.

Reynolds forma parte de una pequeña minoría de pediatras que utilizan medicación para tratar el trastorno por consumo de opiáceos en adolescentes. Menos del 2 % de todos los médicos que recetan estos medicamentos son pediatras, y muchos centros de rehabilitación de jóvenes no los ofrecen en absoluto.

La medicación para el trastorno por consumo de opiáceos utiliza buprenorfina o metadona para reducir los antojos y los síntomas de abstinencia, o naltrexona para bloquear el subidón que los consumidores obtendrían si decidieran consumir opiáceos. Aunque la medicación para el trastorno por consumo de opiáceos se utiliza a menudo para tratar a adultos, varios obstáculos han impedido que se adopte más ampliamente para los jóvenes. Reynolds y un puñado de profesionales de todo Estados Unidos trabajan ahora para ofrecer educación y formación a otros profesionales sanitarios, con la esperanza de aumentar el uso de este tratamiento que puede salvar vidas.

El consumo de opiáceos entre los jóvenes estadounidenses está aumentando a nivel nacional, con un incremento de los diagnósticos de 0,26 por 100.000 personas al año en 2001 a 1,51 en 2014. Las muertes por sobredosis también se han disparado, más del doble entre los jóvenes de 14 a 18 años, de 492 en 2019 a 1.146 en 2021.

La medicación es un tratamiento eficaz para ayudar a las personas a hacer frente al consumo de opiáceos. La mayoría de los estudios se han centrado en adultos, pero cada vez más investigaciones se centran ahora en personas menores de 18 años. Un estudio de 2018, por ejemplo, comparó el tratamiento de salud conductual con la terapia farmacológica entre adolescentes. Descubrió que aquellos que recibieron buprenorfina, naltrexona y metadona tenían, respectivamente, 58 %, 54 % y 32 % más probabilidades de continuar el tratamiento que los jóvenes que solo recibieron terapia de salud mental.

Esto es importante, señalan los autores del estudio, porque se ha demostrado que pasar suficiente tiempo en tratamiento, en adultos, reduce la mortalidad de las personas con trastorno por consumo de opiáceos.

La Academia Estadounidense de Pediatría, el Colegio Estadounidense de Médicos de Urgencias y la Sociedad de Salud y Medicina del Adolescente de EE.UU. recomiendan ahora la medicación para el trastorno por consumo de opiáceos como tratamiento de primera línea para los jóvenes con trastorno por consumo de opiáceos. “Es el tratamiento de referencia”, afirma J. Deanna Wilson, pediatra e investigadora en adicción y medicina del adolescente de la Facultad de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania. “Hacemos un mal trabajo a la hora de hacérselo llegar a los adultos que necesitan los medicamentos, pero un trabajo aún peor a la hora de hacérselo llegar a todos los jóvenes que los necesitan”.

Entre los adolescentes en programas de tratamiento financiados con fondos públicos, solo el 2,4 % de los adictos a la heroína y el 0,4 % de los que consumían opioides con receta estaban recibiendo terapia farmacológica, según un estudio de 2017. En el caso de los adultos, las cifras eran del 26 % y el 12 %, respectivamente.

Y cuanto más jóvenes son los individuos, menos probabilidades tienen de recibir la medicación para el trastorno por consumo de opiáceos. En otro estudio en el que se analizó a más de 20.000 jóvenes diagnosticados con un trastorno por consumo de opiáceos, solo el 1,4 % de los pacientes de 13 a 15 años fueron tratados con medicación en los seis meses siguientes al diagnóstico, frente al 9,7 % de los de 16 y 17 años, el 22 % de los de 18 a 20 años y el 30 % de los de 21 a 25 años.

Existen varias razones por las que los adolescentes están rezagados en la aplicación de medicación para el trastorno por consumo de opiáceos, escribieron Magdalena Cerda, directora del Centro de Epidemiología y Política de Opiáceos de la Facultad de Medicina Grossman de la Universidad de Nueva York, y sus colegas en el Annual Review of Public Health 2021. Estos incluyen “la falta de formación entre los pediatras, la limitada cobertura de los seguros de salud y la limitada disponibilidad de medicamentos en los programas de tratamiento que atienden a los jóvenes, y las preferencias actuales por los tratamientos sin medicación”, escribieron.

El obstáculo más importante para una mayor adopción, según los expertos, puede ser la reticencia de los profesionales sanitarios a administrar los medicamentos. “Los pediatras no se sienten cómodos tratando adicciones, y los profesionales que tratan a adultos no se sienten cómodos tratando a adolescentes”, afirma Wilson.

Wilson añade que, en medicina, pueden pasar casi dos décadas hasta que la evidencia conduzca a un cambio en la práctica, y afirma que esto está ocurriendo con la medicación para el trastorno por consumo de opiáceos para adolescentes. Hace poco que la investigación ha empezado a demostrar su seguridad y eficacia, y el sistema sanitario no se ha puesto al día.

Parte de la reticencia de los profesionales sanitarios en EE.UU. se debe a las barreras a la prescripción establecidas por el gobierno federal. La metadona, por ejemplo, solo puede administrarse en clínicas certificadas por la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias. Los menores de 18 años también necesitan el consentimiento por escrito de uno de sus padres o tutores legales y la documentación de dos intentos recientes de tratamiento sin éxito.

Y hasta enero de 2023, los proveedores que quisieran recetar buprenorfina debían recibir una exención especial de la Administración para el Control de Drogas.

Esta normativa implica que los medicamentos son más peligrosos que otros fármacos de venta con receta. “El gobierno nos dijo que era muy complicado. Dieron un sutil mensaje psicológico que hizo tropezar a la gente”, dice Sharon Levy, jefa del Programa de Adicción y Uso de Sustancias en Adolescentes del Hospital Infantil de Boston. “Pero estos son fáciles de usar y seguros, como cualquier otro medicamento que recetamos”.

Addy Adwell, una formadora y administradora de cuidados de enfermería en Seattle que trata a pacientes con trastornos por consumo de opiáceos, afirma que a los médicos les preocupa ofrecer buprenorfina a los jóvenes porque, al igual que con la morfina, los consumidores pueden desarrollar una dependencia física, y porque no existen directrices sobre cuándo terminar el tratamiento en adolescentes. La idea de que la gente simplemente cambia una droga por otra es un estigma muy extendido que también impide a los médicos recetarla y a las familias de los pacientes aceptarla, afirma.

Pero los síntomas de abstinencia de la medicación para el trastorno por consumo de opiáceos son menos intensos que los de otros opiáceos, y los beneficios superan a los posibles efectos secundarios, afirma Adwell. Las personas que toman medicación para el trastorno por consumo de opiáceos son más propensas a ir a la escuela o al trabajo, a no meterse en problemas legales y a interactuar con su familia y su comunidad de forma productiva —quizá porque son más estables y menos propensas a seguir abusando de los opiáceos—. Además, las cifras son favorables cuando se compara al tratamiento de salud conductual y rehabilitación: un estudio de 2020 descubrió que los adultos tratados con metadona y buprenorfina tenían menos probabilidades de sufrir una sobredosis, necesitar cuidados intensivos relacionados con los opiáceos en un plazo de tres meses o volver a ingresar en rehabilitación después del tratamiento original.

La escasa prescripción entre los médicos no es el único obstáculo para el uso de la medicación para el trastorno por consumo de opiáceos. Los adolescentes tienden a ser escépticos respecto al sistema sanitario y se sienten intrínsecamente invencibles. Y a sus padres puede preocuparles someter a sus hijos a una medicación prolongada, dice Molly Bobek, vicepresidenta asociada de Tecnología y Ciencia Clínica para Familias y Adolescentes de la Asociación para Acabar con las Adicciones.

Para abordar estos problemas, Bobek aboga por incorporar a los familiares u otras personas de confianza al proceso de toma de decisiones. Ella y sus coautores sostienen en un informe reciente que los “allegados interesados” suelen apoyar económica y emocionalmente a estos jóvenes y desempeñan un papel importante a la hora de inscribirlos en el tratamiento. Incluir a la familia en el tratamiento del abuso de sustancias también puede ayudar a aumentar el compromiso y mejorar los resultados.

“Los pediatras tienen todo tipo de protocolos para apoyar a los padres de jóvenes con diabetes”, dice Bobek. “¿Qué podría significar tener algún tipo de apoyo, colaboración y conexión para los padres de niños con trastorno por consumo de opiáceos?”

Parte de la solución debería consistir en realizar más pruebas de detección de abuso de sustancias entre los jóvenes, afirma Adwell, quien señala que ya existe una serie de herramientas para ayudar a los proveedores de la salud a realizar dichas pruebas, incluso en consultorios pediátricos muy ocupados. Para tratar a los jóvenes con medicación para el trastorno por consumo de opiáceos, los profesionales pueden recibir formación y trabajar con trabajadores sociales o gestores de casos de forma presencial o virtual.

Es especialmente importante que los pediatras presten este servicio porque hay menos estigma en buscar atención de un pediatra que de un centro de rehabilitación de drogadictos, dice Reynolds, y es aquí donde los adolescentes tienen más contacto con el sistema sanitario. La Academia Estadounidense de Psiquiatría de la Adicción, la Asociación Médica Estadounidense y la Sociedad Estadounidense de Medicina de la Adicción ofrecen a los proveedores formación gratuita en línea sobre la medicación para el trastorno por consumo de opiáceos. Levy recomienda que los proveedores aprendan lo básico y luego busquen mentores locales que les ayuden con sus preguntas o preocupaciones.

El grupo de Levy encabezó este tipo de formación en la comunidad. Tras percatarse de que su programa nunca atendería las montañas de pacientes remitidos que les llegaban, decidieron contactar con los proveedores de atención sanitaria locales. No todos sus pacientes necesitaban un especialista en medicina de la adicción, así que empezaron a formar a pediatras de la zona de Boston para que detectaran a los jóvenes con trastornos por consumo de opiáceos y les proporcionaran medicación. Cuando estalló la pandemia, empezaron a trabajar con médicos de todo el estado a través de la telemedicina y ahora cuentan con cien médicos en su red.

Los médicos de Wareham Pediatrics estaban entre los entrenados por Levy y esto ha permitido a Reynolds ayudar a un grupo de pacientes al que antes no podía, dice. Cuando empezó a recetar medicación para el trastorno por consumo de opiáceos, a algunos miembros de su personal les preocupaba trabajar con pacientes con trastorno por consumo de opiáceos y les inquietaba cómo respondería la comunidad a que ofrecieran este tratamiento. Pero después de ver su impacto en los pacientes, están convencidos.

Los pacientes acudían a la consulta con síndrome de abstinencia —ansiosos, sudorosos y con náuseas— y unos días después, tras el tratamiento, volvían con aspecto de adolescentes descansados y sanos. “Es muy gratificante”, dice Reynolds. “Ayudó al personal a entender que estamos haciendo algo realmente importante”.

Artículo traducido por Debbie Ponchner