Saliva: la próxima frontera en la detección del cáncer

A fines de los años cincuenta, el dentista y capitán de la Armada de Estados Unidos Kirk C. Hoerman, por entonces un joven treintañero, intentó responder una pregunta audaz: ¿sería posible que la saliva de los pacientes con cáncer de próstata presentara características distintas a la de personas sanas? En otras palabras: ¿sería posible que la saliva registrara rastros de una enfermedad tan alejada de la boca?

Sin gastar saliva en disquisiciones elaboradas, Hoerman y sus colegas del departamento de investigaciones dentales del Centro de Entrenamiento Naval, en Great Lakes, Illinois, pusieron manos a la obra. Analizaron muestras de más de 200 enfermos y controles sanos y constataron que la saliva de los pacientes con cáncer de próstata sin tratar presentaba un aumento significativo en los niveles de unas enzimas llamadas fosfatasas ácidas.

Los investigadores hicieron entonces una reflexión premonitoria: quizás sea valioso observar cambios bioquímicos discretos en tejidos distantes del sitio de origen del tumor, escribieron en 1959 en la revista Cancer.

Más de 60 años después, la idea de que los análisis de la saliva puedan servir para la detección de distintos tipos de cáncer está ganando tracción en la comunidad científica. En la literatura especializada, los trabajos que contienen las palabras clave “diagnóstico”, “cáncer” y “saliva” crecieron más de diez veces en las últimas dos décadas, pasando de 26 en 2001 a 117 en 2011, 183 en 2016 y 319 en 2021, según la base PubMed, un motor de búsqueda de artículos de investigación biomédica.

El atractivo de este enfoque es evidente. Aunque el cáncer puede ser diagnosticado a través de una biopsia de tejido, el procedimiento requiere de médicos entrenados empuñando agujas largas, bisturíes, endoscopios u otras herramientas que se entrometen en el cuerpo para tomar la muestra. La biopsia líquida, que busca rastros de componentes tumorales en fluidos como la sangre, la orina, el líquido cefalorraquídeo, el semen o la saliva, es una alternativa menos invasiva. De todas ellas, la muestra más sencilla de recoger es, sin duda, la saliva.

Es un enfoque que ya ha dado resultado: en 2021, la agencia regulatoria de medicamentos y dispositivos médicos de Estados Unidos, la FDA, le dio una designación de dispositivo innovador —concedido a dispositivos novedosos que tengan el potencial de proporcionar un tratamiento o diagnóstico más eficaz de enfermedades graves— a una herramienta de prediagnóstico de cáncer oral y de garganta en saliva, desarrollada por la empresa estadounidense Viome. Basada en inteligencia artificial y aprendizaje automático, la herramienta analiza en una muestra de saliva la actividad de genes (en particular, del ARN mensajero) de la comunidad bacteriana alojada en la boca. Por razones que se ignoran, esa comunidad se modifica cuando se desarrolla un tumor en labios, lengua, garganta o zonas aledañas.

“Durante décadas, la saliva fue considerada como un hijastro de la sangre”, dice la química Chamindie Punyadeera, ahora en la Universidad Griffith, en Australia, quien trabajó una década en el desarrollo de la prueba de diagnóstico en saliva de Viome y es la autora principal del estudio que la describe en NPJ Genomic Medicine. Pero esa valoración de la saliva como algo secundario podría empezar a cambiar en los próximos años con el avance de técnicas para analizar este fluido corporal y el mejor entendimiento de qué información puede encerrar. “Como la saliva puede ser recolectada de manera no invasiva, un paciente empoderado podría tomar múltiples muestras y volverse administrador de sus propias pruebas diagnósticas”, augura Punyadeera.

El tesoro que encierra la saliva

Todos los días, las glándulas salivales de un adulto promedio producen entre 500 y 1.500 mililitros de saliva para ayudar a la digestión y a preservar la salud oral. Pero además de enzimas, hormonas, anticuerpos, mediadores inflamatorios, restos de alimentos y microorganismos, en la saliva se han encontrado restos de ADN y ARN o de proteínas procedentes de tumores.

“El objetivo del diagnóstico en saliva es desarrollar una detección rápida y no invasiva de enfermedades orales y sistémicas”, señalan los científicos dentales Taichiro Nonaka, de la Universidad Estatal de Luisiana, y David T.W. Wong, de la Universidad de California, en Los Ángeles, en un artículo sobre los diagnósticos en saliva publicado en el Annual Review of Analytical Chemistry  de 2022. El campo de estudio se está desarrollando rápidamente gracias al progreso de las ciencias “ómicas” que analizan grandes colecciones de moléculas implicadas en el funcionamiento de un organismo —como la genómica (genomas), proteómica (proteínas) o metabolómica (metabolitos)—, así como metodologías para analizar grandes cantidades de datos. Por ejemplo, ya se cuenta con el proteoma de la saliva —un catálogo exhaustivo de las proteínas presentes en este fluido–– y se sabe que entre el 20 % y el 30 % de ese proteoma se solapa con el de la sangre.

Pero, “el estudio del diagnóstico a través de la saliva es un campo relativamente nuevo”, dice Nonaka, y agrega que no fue hasta en la última década que se llegó a conocer que las glándulas salivales ––parótida, submandibular y sublingual, además de otras menores, con gran proximidad a los vasos sanguíneos— transfieren información molecular.

En la actualidad, en la saliva —y también en la sangre— los científicos están empezando a buscar y encontrar ADN tumoral circulante (ADNtc), que es ADN que se desprende de células cancerosas cuando hay un tumor presente en el organismo. Múltiples estudios han identificado biomarcadores —como proteínas que se producen en cantidades más altas en las células cancerosas o cambios genéticos que se dan en las células tumorales— que podrían servir para la detección de tumores de cabeza y cuello, mama, esófago, pulmón, páncreas y ovario, así como para darle seguimiento a la respuesta que está teniendo el paciente a las terapias.

Por ejemplo, en 2015 investigadores chinos publicaron que la identificación en saliva de dos fragmentos de una cadena de ARN (microARN) permitía la detección del cáncer de páncreas maligno en 7 de cada 10 pacientes con la enfermedad. Otra revisión más reciente de 14 estudios que involucraron a más de 8.000 participantes calculó que en pacientes con cáncer de mama aumenta 2,58 veces la probabilidad de presentar algunos biomarcadores detectables en saliva— aunque 39 % de los resultados negativos de las pruebas fueron en realidad en pacientes que sí tenían cáncer de mama—. La investigación en este campo es prometedora, pero requerirá más estudios prospectivos para determinar su verdadera aplicabilidad clínica, afirma Nonaka.

“Una gran ventaja de las biopsias líquidas es que pueden barrer y detectar de una vez hasta cincuenta tipos de cánceres en estadios tempranos, cuando se pueden operar o indicar tratamientos cortos focalizados”, señala la bióloga Marina Simián, investigadora del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas de Argentina en el Instituto de Nanosistemas de la Universidad Nacional de San Martín, en Buenos Aires. Simián, además, es confundadora de la empresa Oncoliq, que apunta a la detección precoz de cáncer de mama, próstata y otros tumores a partir de una muestra de sangre.

“Hoy, con las herramientas actuales, se hacen tamizajes de muy pocos órganos: próstata, mama, cuello uterino, colon después de los 50 años, pulmón para quienes fumaron mucho”, agrega Simián, pero advierte que, en el mundo, solo la mitad de esas personas se realiza esos exámenes y la cifra en muchos países no llega al 10 %. La esperanza es sumar muchos más análisis que se puedan hacer sobre una sola muestra de sangre o saliva.

Es posible que en un futuro lo que se indique sea realizar pruebas tanto en saliva como en sangre. Aunque aún hay mucho camino por recorrer, Nonaka cree que, salvo los cánceres orales, lo más probable es que las pruebas en saliva se deban complementar con biopsias líquidas en sangre u orina, además de otros parámetros para aumentar la sensibilidad y utilidad práctica.

Tras los exosomas

Un tipo de componente particularmente promisorio para buscar en la saliva son los exosomas, diminutas vesículas recubiertas de lípidos presentes en casi todos los tipos de fluidos corporales. Los exosomas son transportadores o mensajeros que viajan de una célula a otra —incluso aquellas en órganos muy distantes—. En su interior llevan una carga de material genético y proteínas, la cual es recibida por una célula receptora en un órgano y desempeña funciones importantes en la señalización entre células. Pero los exosomas también tienen un papel importante en el cáncer. “Son jugadores clave”, dice Punyadeera. Liberados por células cancerosas pasan a la sangre y de ahí pueden llegar a las glándulas salivales. De ese modo, los exosomas son arrojados a la saliva, desde donde pueden ser recolectados.

Los exosomas procedentes de células tumorales tienen una composición específica y se sospecha que contribuyen a la diseminación del cáncer a otros órganos o tejidos. Pero desde la perspectiva del diagnóstico, una de sus principales ventajas es que empaquetan y protegen la carga, es decir, no se mezcla con los demás componentes de la saliva. De esta manera proporcionan “información clínicamente relevante más estable y precisa para la detección de enfermedades”, explica Nonaka.

Por ejemplo, para el cáncer de esófago de células escamosas, científicos han encontrado dos firmas o señales en exosomas salivales que permiten detectar esa enfermedad con una sensibilidad y especificidad superior a 90 %, además de orientar sobre su pronóstico y tratamiento, tal como reportaron en enero de 2022 en Molecular Cancer.

Factores como la concentración o apariencia de los exosomas, vistos a través del microscopio, también pueden ser reveladores. Por ejemplo, en el caso de pacientes con cáncer oral se ha observado que la forma o tamaño de los exosomas salivares son diferentes a los que se observan en personas sanas.

Sin embargo, las técnicas disponibles hasta ahora para aislar y estudiar el contenido de los exosomas de la saliva son caras y laboriosas. Ante este reto ha emergido un nuevo método conocido como liberación y medición inducida por campo eléctrico, o EFIRM, por sus siglas en inglés, que integra sensores electroquímicos y campos magnéticos para captar con elegancia minúsculas cantidades de ADN tumoral circulante y otras moléculas —biomarcadores— que indican la presencia de cáncer. Esta técnica ya ha mostrado resultados alentadores en la detección precoz de cáncer de pulmón de células no pequeñas y podría servir también para evaluar la respuesta al tratamiento.

La compañía estadounidense Liquid Diagnostic LLC, en la que tiene participación Wong, ya ofrece esta tecnología, a la que bautizó Amperial y que promete “la mayor sensibilidad y especificidad para tumores en estadios tempranos” y “a mucho menor costo”.

Los más entusiastas proponen imaginar un mundo donde una visita de rutina al dentista les salve la vida y no sea necesario extraerles sangre para comprobar si están enfermos. Pero los expertos coinciden en que, para que ese sueño se haga realidad a gran escala, todavía se requieren más estudios.

“Para lograr la traslación de los biomarcadores salivales a la clínica es necesario, por un lado, el desarrollo de protocolos estandarizados y, por otro lado, llevar a cabo amplios estudios multicéntricos en los que se analice la influencia de diferentes variables de confusión como la edad, el sexo o el estilo de vida”, dice el científico dental Óscar Rapado González, del Instituto de Investigación Sanitaria de Santiago de Compostela, en España. El experto está investigando la posibilidad de usar muestras de saliva para la detección de cánceres de cabeza y cuello, así como tumores colorrectales.

La identificación en saliva u otros fluidos de moléculas relacionadas directa o indirectamente con tumores también abre otras oportunidades, además de la detección precoz, dice Rapado González, pues permitiría evaluar el riesgo individual de desarrollar cáncer, predecir cómo evolucionará un tumor o monitorizar la respuesta terapéutica de forma no invasiva, permitiendo el desarrollo de una medicina personalizada.

“Sin duda —augura Rapado— más investigaciones en este campo impulsarán el avance hacia la aplicabilidad de la saliva en la oncología de precisión en los próximos años”.