¿Qué significa tener prediabetes?

Es difícil saber cómo pensar en torno a la prediabetes, una afección en la que la glucemia de una persona es más alta de lo normal, pero no al grado de ser diabetes propiamente dicha. Por un lado, muchas personas con prediabetes desarrollan diabetes, que actualmente es la séptima causa de muerte en los Estados Unidos, pero, por otro, la mayoría no. De hecho, esta afección —paradójicamente— está tan subdiagnosticada como sobrediagnosticada, dicen los investigadores

¿Le resulta confuso? No está solo. Una  encuesta realizada a médicos de atención primaria  en 2019 reveló que estos  tienen conocimiento limitado  sobre qué pacientes deben ser evaluados por una posible prediabetes, cómo interpretar los resultados de exámenes de diagnóstico y qué aconsejar a los pacientes a los que se les diagnostica.

Una de las razones podría ser que en los Estados Unidos se usan cinco definiciones —basadas en tres tipos de pruebas de glucemia—, explica Elizabeth Selvin, epidemióloga de la Facultad de Salud Pública Bloomberg de la Universidad Johns Hopkins. En un artículo publicado recientemente en  Annual Review of Public Health, Selvin y un colega sostenían que el uso de estas distintas definiciones  podría explicar por qué los médicos no tienen certeza  sobre los resultados de las pruebas o no saben qué hacer con ellos. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los EE. UU. (CDC), la mayoría de las personas que padecen esta afección no lo sabe.

“Cuando en un campo no hay consenso sobre cómo definir algo, cómo diagnosticarlo o qué hacer, creo que eso genera confusión”, afirma Selvin.

Además, la situación tampoco se está volviendo más clara. Algunas investigaciones recientes parecen indicar que las concentraciones altas de glucosa en sangre no son lo único que se debe considerar para la prediabetes. Un equipo de investigación internacional identificó recientemente  seis subtipos de prediabetes  —tres graves y tres que no lo son— que podrían aportar nueva información sobre por qué esta afección afecta de manera diferente a las personas.

“La glucosa es un problema, sin duda, pero hay una constelación de distintos factores”, dice el autor principal del estudio, Robert Wagner, endocrinólogo del Hospital Clínico de la Universidad de Tubinga, en Alemania. “El paradigma glucocéntrico —en el que la glucosa es lo más importante— está cambiando”.

Será necesario hacer muchas más investigaciones para transformar estos hallazgos en información útil para los médicos. Por el momento, lo que sabemos es que muchos estadounidenses cumplen los criterios de prediabetes y algunos de ellos necesitan tomar medidas para evitar complicaciones graves. Investigaciones han demostrado que la prediabetes con frecuencia puede eliminarse bajando de peso, llevando una dieta saludable y  haciendo ejercicio.

Esto es lo que sabemos sobre la prediabetes, su diagnóstico y su tratamiento.

¿Qué es exactamente la prediabetes y qué tan frecuente es?

Las personas con prediabetes tienen la glucemia más alta de lo normal, pero no al punto de cumplir los criterios de la diabetes. Sin embargo, el debate gira en torno a qué es lo “normal”.

La Asociación Nacional de la Diabetes de EE. UU., la Organización Mundial de la Salud (OMS) y un grupo conjunto denominado International Expert Committee (Comité Experto Internacional), formado por miembros de tres organizaciones relacionadas con la diabetes, han propuesto cinco definiciones de prediabetes. Las distintas definiciones son un reflejo de tres formas distintas de medir la glucemia y tres umbrales de corte para el diagnóstico.

Esto significa que una persona puede tener una glucemia “normal” según la definición de la OMS, pero tener prediabetes según la definición de la Asociación Nacional de la Diabetes de EE. UU. “Las distintas pruebas identifican a distintas personas, que solo coinciden parcialmente, lo que significa que algunas personas tendrán prediabetes según una clasificación, pero no según otra”, explican Selvin y su colega.

La prevalencia de prediabetes depende de qué definición se use. Las definiciones de la OMS y el International Expert Committee son más estrictas y ponen énfasis en aquellas personas que tienen más probabilidad de desarrollar diabetes. En cambio, la definición de la Asociación Nacional de la Diabetes de EE. UU. usa umbrales más bajos, por lo que se detecta en muchos más pacientes. Algunos especialistas en diabetes llevan años criticando la definición de prediabetes de la ADA, con el argumento de que se diagnostica a demasiadas personas que podrían no necesitar tratamiento.

Al bajar el umbral para el diagnóstico de prediabetes, la ADA más que duplicó la cantidad de personas que cumplen los criterios de prediabetes en comparación con cálculos anteriores, entre ellas a “un grupo bastante heterogéneo de personas que presentan una serie de anomalías en su tolerancia a la glucosa”, señalaba John Yudkin, diabetólogo clínico del University College de Londres, en una  entrevista de 2014.

Los CDC ven el asunto de modo diferente, ya que incluyen a cualquier persona que cumpla los amplios criterios de la ADA en cualquiera de dos pruebas distintas. Con base en lo anterior, los CDC estiman que  88  millones de adultos estadounidenses  —más de uno de cada tres— padecen prediabetes, aunque una cantidad mucho menor —cerca de uno cada diez— cumplen los criterios de prediabetes si se consideran ambas pruebas.

¿Por qué es importante la prediabetes?

La prediabetes es importante porque la diabetes es importante. Se calcula que un 10 % de los adultos estadounidenses —34,2  millones de personas— padecen diabetes, y los CDC prevén que esa cifra aumente a alrededor de un tercio de los adultos de aquí a 2050. Un pequeño porcentaje de estas personas tienen diabetes de tipo  1, una enfermedad autoinmunitaria que no se puede prevenir y que suele diagnosticarse en la niñez. Sin embargo, por lo menos el 90 % tiene diabetes de tipo  2, en la que las células del cuerpo se vuelven menos sensibles a la insulina al punto que el páncreas ya no puede producir suficiente insulina para regular adecuadamente la glucemia. Aunque aún no se comprenden del todo los procesos metabólicos subyacentes de esta afección, el sobrepeso y la inactividad son factores de riesgo importantes.

Las consecuencias de no controlarse adecuadamente la diabetes de tipo  2 son nefastas: enfermedades cardíacas, ceguera, insuficiencia renal, accidentes cerebrovasculares y amputaciones. La enfermedad no es curable, aunque algunos tratamientos, como la cirugía de bypass gástrico, pueden ponerla en remisión durante muchos años. Pero, en muchos casos, la diabetes de tipo  2 puede prevenirse. Antes de que una persona desarrolle la enfermedad, suele pasar varios años con prediabetes. Cada año, entre un 5 y un 10 % de estas personas desarrollan diabetes. Pero otras nunca evolucionan: los estudios demuestran que hasta en el 59 % de las personas con prediabetes la glucemia se normaliza espontáneamente en un plazo de cinco años. El problema está en que los médicos aún no tienen cómo predecir quiénes evolucionarán a diabetes y quiénes no.

¿Es grave la prediabetes?

Según Prakash Deedwania, cardiólogo de la Universidad de California en San Francisco, el diagnóstico de prediabetes es una advertencia. “Prácticamente nos dice que tenemos una enfermedad mortal a la vuelta de la esquina y que podemos hacer algo ahora o sufrir las consecuencias”. Las investigaciones indican que cuando alguien ya tiene diabetes, es posible que ya haya comenzado el daño irreversible en las arterias, los riñones y otros órganos.

Y antes de que eso suceda, las personas con prediabetes pueden tener más complicaciones médicas que quienes tienen niveles de azúcar en la sangre normales. Un estudio realizado recientemente en más de 25.000 personas en Michigan reveló que, durante un periodo de 14 años, aquellas personas a las que se les había diagnosticado prediabetes tenían  muchas más probabilidades de sufrir un ataque cardíaco u otro evento cardiovascular grave  que quienes tenían la glucemia normal, si bien eso no prueba que la prediabetes sea la causante de los problemas cardíacos. Además, otro estudio reveló que la prediabetes está asociada a un aumento en el riesgo de sufrir demencia vascular y deterioro cognitivo.

Por otro lado, muchos adultos mayores pueden hacer como si no tuvieran prediabetes. “La diabetes es una enfermedad que causa complicaciones a lo largo de muchísimos años”, dice Kenneth Lam, geriatra de la Universidad de California en San Francisco. A quienes ya no les quedan muchos años, tomar medidas a partir de un diagnóstico de prediabetes podría generar trabajo que nunca beneficiaría al paciente, dice Lam.

Otros prediabéticos también podrían tener poco de qué preocuparse.  Los seis subtipos mencionados por Wagner y sus colegas —identificados tras realizar pruebas rigurosas a 899  personas con alto riesgo de diabetes durante 25  años— no solo tienen en cuenta la glucemia, sino también la  grasa hepática, la distribución de la grasa corporal, las concentraciones sanguíneas de lípidos y el riesgo genético.

En tres de los subtipos, el riesgo de desarrollar diabetes era bajo incluso después de todos esos años. Sin embargo, en los tres restantes, las personas tenían un riesgo considerable. En un grupo, las personas produjeron demasiado poca insulina; en otro, las personas tenían hígado graso y su organismo era resistente a la insulina; en otro, las personas tardaron en evolucionar a diabetes, pero sufrieron insuficiencia renal antes de eso y la mortalidad fue particularmente alta. Los investigadores confirmaron los seis subtipos en una segunda población compuesta por cerca de 7.000  funcionarios públicos de Londres.

Algunas de las pruebas necesarias para identificar los subtipos —por ejemplo, medir la grasa hepática y los perfiles genéticos— no son comunes fuera de los estudios clínicos, por lo que las personas con prediabetes no pueden saber con certeza si están en uno de los grupos de alto riesgo. Sin embargo, el trabajo de Wagner respalda la idea de que la grasa visceral, que puede calcularse midiendo la circunferencia de la cintura, puede ser indicativa del riesgo de diabetes, puesto que las personas con los tres subtipos de alto riesgo tenían porcentajes más altos de grasa visceral, mientras que las personas delgadas tenían un riesgo más bajo.

Según Miriam S. Udler, directora de una clínica de genética diabética del Hospital General de Massachusetts, si bien este trabajo debe ser replicado en otros estudios, ofrece “posibilidades fascinantes” para que reconsideremos cómo debemos tratar la prediabetes. La capacidad para identificar a  personas con alto riesgo  de sufrir complicaciones de salud permitirá a los médicos centrar su atención en ellas y asegurarles a otras personas que su diagnóstico de prediabetes no es motivo de gran preocupación, escribió en  Nature Medicine.

¿Qué deben hacer las personas con respecto a la prediabetes?

Toda persona de entre 35 y 70 años debe hacerse un análisis de sangre para detectar una posible prediabetes,según el US Preventive Services Task Force (Grupo de Servicios de Prevención de EE. UU.), un grupo independiente de expertos que hace recomendaciones acerca de servicios de medicina preventiva.

En lo que respecta a las personas a las que se les diagnostica prediabetes, los médicos aún no pueden predecir si ellas desarrollarán alguna enfermedad grave, por lo que el enfoque seguro consiste en tomar medidas. Pero muchos pacientes no lo ven de esa manera, dice Joshua Joseph, médico-científico de la Facultad de Medicina de la Universidad Estatal de Ohio y especialista en prevención de la diabetes. “Algunos escuchan 'Ah, tengo un riesgo verdaderamente alto de diabetes', y otros escuchan 'Ah, fantástico. No tengo diabetes, así que estoy bien'”, dice Joseph. “La mayoría de las veces es lo segundo”.

Eso es un error, ya que actuar a tiempo puede marcar una gran diferencia. En un estudio realizado en más de 3000  estadounidenses prediabéticos se halló que, si una persona pierde tan solo entre un 5 y un 7 % de su peso corporal y realiza 150  minutos de ejercicio moderado a la semana,  el riesgo de diabetes se reduce en más de la mitad. Otro estudio realizado en Finlandia, en el que se investigaba si la pérdida moderada de peso —5 % del peso corporal— junto con 30  minutos de actividad moderada al día y una dieta con menos grasa y más fibra reduciría el riesgo de diabetes de una persona, finalizó anticipadamente, debido a que los datos de que sí funcionaba eran demasiado claros.

En muchos otros estudios se han obtenido resultados similares. En una revisión de estudios aleatorizados controlados, siete de cada nueve estudios en personas con prediabetes hallaron que las “intervenciones en el estilo de vida” —pérdida de peso, alimentación saludable y ejercicio— provocaban una disminución del riesgo de diabetes hasta 10  años después del inicio del tratamiento. Es por esta razón que la metformina, el medicamento que los médicos podrían prescribir para la prediabetes, no es la primera alternativa de los médicos. En un estudio clínico en el que se comparó la metformina con los cambios en el estilo de vida, se impusieron los  hábitos  saludables. En aquellas personas que cambiaron sus hábitos de alimentación y ejercicio,  la incidencia de diabetes de tipo  2 disminuyó en un 58 %, mientras que en aquellas que tomaron metformina, lo hizo en un 31 %.

“Comenzamos con intervenciones sencillas en el estilo de vida, que no son costosas”, dice Deedwania. “En muchos casos, podemos revertirla y evitar la evolución a la diabetes”.

Los programas formales pueden ser útiles

El Programa para la Prevención de la Diabetes es un programa intensivo, de un año de duración, que ayuda a las personas a perder peso y evitar recuperarlo mediante la adopción de hábitos saludables. Cuenta con un plan de estudios, asesoría y grupo de apoyo, y requiere un compromiso importante: reuniones semanales durante los primeros seis meses y reuniones menos frecuentes durante otros seis meses.

El programa ha sido probado durante más de dos décadas en un estudio clínico de gran escala que comenzó con más de 3.000  personas prediabéticas. Los primeros resultados, publicados en 2002, revelaron que, en las personas que perdían un 7 % del peso corporal,  el riesgo de desarrollar diabetes disminuía  en un 58 %. Algunos estudios posteriores han revelado que los participantes continúan evitando o retrasando la diabetes durante al menos 15  años. 

Los datos del estudio original fueron bastante sólidos, por lo que, en 2010, el Congreso autorizó a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades para que iniciaran un proyecto público-privado con el fin de ofrecer el Programa para la Prevención de la Diabetes en el ámbito extrahospitalario en los Estados Unidos.

Sin embargo, muchas personas con prediabetes nunca han escuchado hablar del programa, y mucho menos participado, dice Joseph. En una encuesta realizada a 2.341  personas con sobrepeso, obesidad y diagnóstico de prediabetes, se encontró que solo aproximadamente el 4 % había sido derivado al programa y  que solo poco más del 2 % había participado en él. 

Esto podría deberse en parte a que el Programa para la Prevención de la Diabetes suele ofrecerse en organizaciones comunitarias como la YMCA o en agencias de salud pública en vez de como parte del sistema de salud habitual. Por esta razón, a los médicos les resulta difícil usar el programa, ya que no pueden referenciar pacientes al programa mediante el sistema de registros médicos habitual.

Otro obstáculo es el costo. Medicare cubre los servicios del Programa para la Prevención de la Diabetes, pero muchas de las personas que podrían usarlo tienen menos de 65  años y no tienen cobertura de Medicare. Algunas compañías aseguradoras los cubren, pero no todas.

Pagar un tratamiento para prevenir la diabetes es mucho menos costoso que pagar la amputación de un pie o el costo de otra complicación, pero la forma en que funcionan los seguros en Estados Unidos no incentiva a los asegurados a pagar servicios preventivos, dice Selvin. La razón es que muchas personas no permanecen en la misma compañía aseguradora durante toda su vida, y los pacientes que no se tratan la prediabetes hoy no sufrirán las complicaciones costosas de la diabetes sino hasta muchos años después. Por lo tanto, desde la perspectiva de las compañías aseguradoras, dice Selvin, “la prevención no es realmente beneficiosa si esa persona no va a contar con su plan de seguro de aquí a cinco años”.

No hay ninguna desventaja en tratar la prediabetes

Si se considera que el 74 % de los adultos estadounidenses mayores de 20  años de edad padece sobrepeso u obesidad, la prediabetes —y la evolución a la diabetes— supone una amenaza para la mayoría de nosotros. En lugar de esperar el diagnóstico, Joseph anima a todos a optar por un estilo de vida saludable, que incluya 150  minutos de actividad física a la semana y una alimentación saludable. También hay datos que indican que disminuir los niveles de estrés y dormir al menos siete horas por noche también ayuda.

“Todas estas cosas contribuyen a disminuir el riesgo de diabetes, pero no son exclusivas para la diabetes”, dice. “Estas cosas son buenas para nosotros, sin importar la enfermedad que tratemos de prevenir”.

Artículo traducido por Language Scientific