La polémica sobre las etiquetas de advertencia de los cigarrillos y el futuro incierto del vapeo

En 1966 apareció la primera etiqueta de advertencia en las cajetillas de cigarrillos en Estados Unidos. Decía “Precaución: Fumar cigarrillos puede ser peligroso para la salud”, fue también la primera advertencia de este tipo para el tabaco en el mundo. El mensaje se había suavizado con respecto al propuesto originalmente, debido a la gran presión política de la industria tabacalera, y las etiquetas no han cambiado mucho desde entonces; se actualizaron por última vez en 1984. Los nuevos diseños, más gráficos, creados en 2020 aún no se han publicado, frenados por recursos legales.

Muchos otros países han añadido a los paquetes de cigarrillos imágenes gráficas de advertencia a todo color, por ejemplo de dientes con caries, dedos de los pies gangrenados y pacientes que mueren de cáncer de pulmón, así como declaraciones explícitas sobre los efectos negativos para la salud. Los países también han ampliado las etiquetas para que cubran la mayor parte de los paquetes de cigarrillos, han añadido números de teléfono gratuitos para poner en contacto a los fumadores con los servicios de ayuda de cesación del fumado y han pasado a utilizar envases sencillos y sin marcas. En abril, Canadá se convirtió en el primer país en incluir advertencias sanitarias en cada cigarrillo.

A pesar de estas disparidades en las advertencias, las tasas de tabaquismo han descendido de forma constante en todo el mundo desde los años noventa gracias a una serie de políticas de control del tabaco, no solo las etiquetas de advertencia, sino también otras medidas, como los impuestos sobre el tabaco y la prohibición de fumar en espacios cerrados o públicos. En fechas tan recientes como 2021, el 11,5 % de los estadounidenses mayores de 18 años fumaban cigarrillos, así como el 11 % de los canadienses mayores de 15 años. A los investigadores les resulta difícil desentrañar los efectos reales de las etiquetas de advertencia de los cigarrillos porque las políticas de control del tabaco suelen introducirse como un paquete completo.

En la última década ha surgido un nuevo reto para la salud pública: los cigarrillos electrónicos. Comercializados como herramientas para ayudar a los fumadores a dejar de fumar, estos dispositivos convierten en aerosoles líquidos, a menudo aromatizados, con nicotina. Las pruebas sobre los efectos a corto y largo plazo del vapeo en la salud aún están evolucionando, pero hay datos preocupantes que sugieren que los jóvenes que vapean tienen más probabilidades de empezar a fumar. Más de 40 países han prohibido la venta de cigarrillos electrónicos, y muchos más restringen su uso y regulan su venta, especialmente a menores.

Hasta ahora, las únicas etiquetas de advertencia introducidas para los cigarrillos electrónicos advierten de la adicción a la nicotina. Pero el aumento del consumo de cigarrillos electrónicos ha llevado a analistas de políticas sanitarias, científicos del comportamiento, epidemiólogos e investigadores de la comunicación a preguntarse si las etiquetas de advertencia podrían ayudar a frenar el vapeo.

Para saber hasta qué punto las etiquetas de advertencia de los cigarrillos han contribuido a reducir el consumo de tabaco y qué medidas son probablemente necesarias para frenar la epidemia de vapeo entre los jóvenes, Knowable Magazine habló con la investigadora en comunicación de la salud Lucy Popova, de la Universidad Estatal de Georgia, coautora de un artículo sobre las etiquetas de advertencia publicado en el Annual Review of Public Health de 2024. Esta entrevista ha sido editada para lograr más claridad.

Empecemos hablando de las etiquetas de advertencia de los cigarrillos. ¿Por qué EE.UU. va tan detrás del resto del mundo en la implementación de etiquetas de advertencia más fuertes y grandes para los cigarrillos?

Originalmente, EE.UU. sí intentó optar por las imágenes más llamativas, como el resto del mundo. Así es como funcionan las etiquetas de advertencia. Si en las cajetillas se muestran imágenes alarmantes de los efectos nocivos para la salud de los cigarrillos, es más probable que los fumadores se fijen en ellas, piensen en ellas y las recuerden.

Pero una saga legal que se prolonga desde 2009 ha retrasado su implementación en EE.UU. En 2009, el Congreso dio a la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA por sus siglas en inglés) la directiva de crear advertencias gráficas para los cigarrillos. Debían entrar en vigor en 2012, pero las tabacaleras presentaron demandas. En un caso, el juez dictaminó que las advertencias gráficas no eran puramente fácticas, que las imágenes eran emocionales y que la gente podía malinterpretar su significado.

Las etiquetas de advertencia gráficas están diseñadas para comunicar información de forma memorable, y no se puede divorciar la información de la emoción cuando se habla de que fumar provoca cáncer. Aun así, la FDA aceptó y dijo que presentaría imágenes más objetivas. Tardaron ocho años, pero finalmente lo hicieron en 2020. Esas nuevas advertencias, un conjunto de 11 etiquetas, estaban programadas para aparecer en los paquetes de cigarrillos en 2021, pero de nuevo, las compañías tabacaleras demandaron, argumentando que la Primera Enmienda significa que el gobierno de EE.UU. no puede obligar a las empresas a decir cosas que no quieren decir.

En marzo de este año, el Tribunal de Apelación del 5º Circuito concluyó que las etiquetas de la FDA son, de hecho, coherentes con la Primera Enmienda y pueden ser obligatorias. Estas etiquetas incluyen imágenes en color que muestran los perjuicios del tabaquismo, y pondrían a EE.UU. a la altura de muchos otros países.

Pero no se sabe cuándo aparecerán las nuevas etiquetas en los paquetes de cigarrillos. Hay algunas demandas pendientes sobre las que el tribunal aún tiene que pronunciarse, y es probable que las posibles sentencias sean apeladas. Así que seguimos en compás de espera para ver si finalmente se actualizan las advertencias de los cigarrillos en EE.UU. por primera vez en 40 años.

¿Y en otros países? ¿Ha tenido allí la industria tabacalera la misma influencia?

Básicamente, todos los esfuerzos por reforzar las etiquetas de advertencia de los cigarrillos se han topado con impugnaciones legales de la industria tabacalera. Hasta ahora, la mayoría de los países han logrado vencer esas impugnaciones. Desgraciadamente, incluso la amenaza de acciones legales crea retrasos, porque los legisladores pueden tardar más en preparar sus políticas para asegurarse de que esas políticas puedan resistir los desafíos en los tribunales. Ese fue el caso de la FDA; por eso tardaron ocho años en presentar un segundo conjunto de etiquetas de advertencia. Mientras tanto, las tabacaleras siguen vendiendo sus productos.

¿Qué pruebas tenemos de que las etiquetas de advertencia funcionan realmente para disuadir a los fumadores o reducir las tasas de tabaquismo?

Existe un conjunto de pruebas bastante importante, que abarca desde estudios de laboratorio hasta estudios observacionales a nivel de población. Los estudios de laboratorio son experimentos controlados en los que se divide aleatoriamente a las personas en grupos y se les muestran diferentes advertencias, o se dan a los fumadores paquetes de cigarrillos con o sin etiquetas de advertencia. Si observamos una diferencia entre los grupos, podemos estar bastante seguros de atribuir esta diferencia a nuestra intervención, las etiquetas de advertencia, porque las personas están distribuidas al azar.

Lo que falta en esos estudios, sin embargo, es cómo esas etiquetas influyen en el comportamiento en el mundo real.

Sin embargo, disponemos de muchos estudios en los que los investigadores analizan los efectos de los cambios en políticas. Así, cuando países como Canadá introducen etiquetas de advertencia más grandes o más coloridas y otros países como Estados Unidos no lo hacen, podemos hacer comparaciones entre países y descubrir que, efectivamente, las etiquetas de advertencia funcionan, en la mayoría de los casos.

En ocasiones, esos estudios no encuentran efectos. Pero en general, las investigaciones demuestran que cuando los fumadores ven las etiquetas de advertencia de los cigarrillos, piensan más en los daños, perciben los cigarrillos como más perjudiciales, piensan más en dejar de fumar, y eso cambia su comportamiento; intentan dejar de fumar. O puede que apaguen antes un cigarrillo porque miran el paquete y piensan: “Ahora mismo estoy dañando mis pulmones”. Y eso puede llevar finalmente a dejar de fumar.

Es mucho más difícil encontrar datos sobre las tasas de iniciación, sobre las personas que habrían empezado a fumar, pero no lo hicieron. Y es difícil argumentar que las reducciones que vemos en las tasas de tabaquismo se deben a las etiquetas de advertencia. Los países suelen aprobar todo un paquete de políticas, no solo las etiquetas de advertencia: aumentan los impuestos y refuerzan las políticas sobre espacios sin humo al mismo tiempo. También pueden organizar campañas educativas sobre lo perjudicial que es fumar. En Canadá, por ejemplo, algunas provincias aprobaron sus propias leyes para prohibir sabores como el mentol antes de que lo hiciera el gobierno federal. Y se observa que las tasas de tabaquismo descienden, pero no se sabe qué medidas fueron la causa. En total, las pruebas indican que las advertencias en los paquetes de cigarrillos son eficaces cuando se utilizan junto con otras políticas, y todas las políticas trabajando juntas son definitivamente mejores que una sola.

¿Qué ocurre con el efecto de las etiquetas de advertencia con el paso del tiempo? ¿Disminuye su efecto y, en caso afirmativo, qué han hecho los países para contrarrestarlo?

Definitivamente disminuye. La gente se insensibiliza. Ves una imagen una y otra vez y, al cabo de un tiempo, ya no te molesta. Así que los países desarrollan toda una serie de advertencias gráficas y la Organización Mundial de la Salud recomienda rotarlas. Pero las tabacaleras argumentan que no pueden rotarlas rápidamente, que no es rentable cambiar sus envases.

Confrontar a la gente con imágenes aterradoras sobre los daños para la salud no es la única forma en que funcionan las etiquetas de advertencia. Poner grandes etiquetas de advertencia en los paquetes de cigarrillos también hace que el producto sea menos atractivo. En algunos países, como Turquía, Benín y Nepal, las advertencias cubren el 90 % o más de los paquetes de cigarrillos. Así que, desde el punto de vista de hacer menos atractiva la cajetilla, las advertencias más grandes cumplen ese propósito.

En el caso de Canadá, que añade advertencias en cada cigarrillo, la idea es seguir recordando a los fumadores los perjuicios del tabaco cada vez que sacan un cigarrillo. Cuantas más veces reciban el mensaje, más lo asimilarán.

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Si los países tienen que seguir revisando sus etiquetas de advertencia para que sigan siendo eficaces, ¿continuará esto hasta que las etiquetas de advertencia cubran prácticamente todo el paquete y cada cigarrillo? ¿Llegarán las etiquetas de advertencia a su límite, y qué ocurrirá entonces?

Por eso las etiquetas de advertencia son solo una de las muchas políticas que trabajan para conseguir lo que los científicos y los responsables políticos llaman “el objetivo final”, es decir, que menos del 5 % de todos los grupos y de la población fume tabaco. Las etiquetas de advertencia no son lo único que nos va a llevar hasta ahí; son un montón de otras políticas.

Nueva Zelanda, por ejemplo, aprobó leyes en 2022 para aumentar anualmente la edad legal de compra de cigarrillos, lo que habría dado lugar a la primera generación sin tabaco. Esas leyes debían entrar en vigor en 2027 y el límite de edad habría aumentado cada año, de modo que algunas personas simplemente nunca alcanzarían la edad en la que pueden comprar cigarrillos legalmente y, pasado un tiempo, se convertiría en ilegal para todos. Pero el nuevo gobierno derogó esas leyes a principios de este año. El Reino Unido aprobó un proyecto de ley similar en abril de 2024.

Nueva Zelanda también estaba estudiando la posibilidad de reducir la cantidad de nicotina de los cigarrillos a niveles no adictivos, para que sea más fácil dejar de fumar y más difícil volverse adicto. Eso habría cambiado mucho las reglas del juego, y veremos si ocurre en otros países. En EE.UU. llevan dos años estudiando esta política.

Una vez más, las etiquetas de advertencia de los cigarrillos ayudarán en el camino. Ellas desnormalizan el tabaco, recordando a la gente los efectos a largo plazo sobre la salud y que no es un producto seguro: mata a la mitad de las personas que no lo dejan.

¿Qué nos dice la historia de las etiquetas de advertencia de los cigarrillos sobre las advertencias sanitarias de los cigarrillos electrónicos? ¿Cuáles son los retos que prevé?

En los años sesenta, cuando se introdujeron en EE.UU. las primeras etiquetas de advertencia de los cigarrillos, disponíamos de un gran número de pruebas que demostraban todos los efectos negativos de los cigarrillos para la salud, como el hecho de que fumar provoca cáncer. E incluso entonces, con todas esas pruebas, no fuimos capaces de incluir mensajes contundentes en los paquetes.

En el caso de los cigarrillos electrónicos, como llevan solo poco tiempo en el mercado, no disponemos de pruebas tan abrumadoras de sus efectos negativos para la salud. Sabemos que irritan los pulmones y afectan al sistema cardiovascular, y que contienen nicotina y sustancias químicas nocivas — a veces en niveles más altos que los cigarrillos—.

Hasta ahora, la mayoría de los países —probablemente con la vista puesta en posibles demandas judiciales— han puesto advertencias en los cigarrillos electrónicos que solo se refieren a la nicotina, informando a la gente de que estos productos contienen nicotina y que la nicotina es adictiva. Las tabacaleras no han puesto mucha resistencia a las etiquetas de advertencia de los cigarrillos electrónicos, sobre todo porque es difícil inventar algo más benigno que “la nicotina es una sustancia química adictiva”.

Comunicar la adicción es mucho más difícil que comunicar los daños, porque la gente no cree que les afecte. La mayoría de la gente, cuando empieza a fumar, piensa que solo va a fumar un poco. Nuestros estudios demuestran que, en general, la gente reconoce los perjuicios de fumar y sabe que puede contraer cáncer. Pero cuando se les pregunta por la adicción, dicen: “No voy a hacerme adicto. Yo tengo el control”. Así que esta advertencia, que los cigarrillos electrónicos contienen nicotina y es adictiva, no disuade a la gente de vapear. Y eso es en parte por lo que no hemos visto mucha resistencia por parte de las tabacaleras.

Otro de los retos es el debate sobre si debemos ser cuidadosos a la hora de informar sobre los daños de los cigarrillos electrónicos porque podrían ser una “rampa de salida” para los fumadores adultos que no pueden dejar de fumar de otra forma, ayudándoles a cambiar a productos menos nocivos. Pero por lo que hemos visto hasta ahora, los cigarrillos electrónicos han tenido un impacto muy exagerado en los jóvenes, y no han resultado ser de tanta ayuda para que los fumadores a dejar de fumar.

Algunos fumadores sí se pasan a los cigarrillos electrónicos y eso puede ser bueno para ellos, pero muchos no lo hacen, y muchas personas se convierten en consumidores duales. Los investigadores han descubierto que, en estudios de laboratorio controlados, los cigarrillos electrónicos ayudan a los fumadores a dejar de fumar, pero se trata de un entorno estrictamente controlado en el que los fumadores también reciben terapia conductual y apoyo.

En el mundo real, la mayoría de los estudios demuestran que los cigarrillos electrónicos no ayudan a dejar de fumar. Y ahora nos enfrentamos a esta epidemia de niños que fuman. Con los cigarrillos electrónicos, la gente solo los lleva en el bolsillo, los usa todo el tiempo, y eso crea niveles de adicción mucho más altos. A algunas personas les resulta más difícil dejar de fumar que los cigarrillos.

Otro reto son los grupos de presión que realizan lobby. Las tabacaleras dicen a los gobiernos que los cigarrillos electrónicos ayudan a los fumadores a dejar de fumar —aunque ninguna de ellas haya solicitado esa vía de aprobación, al menos en Estados Unidos—. En EE.UU., las empresas pueden solicitar que cualquier producto se considere una herramienta para dejar de fumar si pueden demostrar que efectivamente ayudan en ese sentido. Pero a pesar de los mensajes de los grupos de presión de la industria, ninguna empresa ha seguido ese camino todavía.

¿Pueden ser realmente eficaces las etiquetas de advertencia de los vaporizadores si no sabemos a ciencia cierta cuáles son sus efectos sobre la salud a largo plazo?

A medida que evolucionen las pruebas, los gobiernos, guiados por los organismos asesores en materia de salud, tendrán que decidir en qué momento disponemos de información suficiente para poner etiquetas de advertencia en los cigarrillos electrónicos, sobre efectos específicos para la salud. Y puede que ni siquiera sean necesarias. Las investigaciones demuestran que los mensajes sobre las sustancias químicas nocivas de un producto también son muy eficaces, porque la gente es muy buena atando cabos. Cuando oyen hablar de sustancias químicas nocivas en los cigarrillos electrónicos —como el formaldehído— piensan directamente que les va a afectar negativamente y no quieren utilizar esos productos. Así que tal vez esa sea la forma de avanzar con advertencias más eficaces desde el principio.

Pero hay muchas formas de abordar el problema del consumo de cigarrillos electrónicos entre los jóvenes. En Estados Unidos se han realizado sobre todo campañas educativas, como la campaña Real Cost. Cuando hablamos con los chicos en nuestros estudios, nos dicen que ven esos anuncios, los recuerdan y reconocen que el vapeo tiene todos esos daños. Así que las etiquetas de advertencia no son solo lo único que funcionará.

Y desde una perspectiva de costo-beneficio, cuesta mucho esfuerzo poner una nueva etiqueta de advertencia en un producto. Sin duda merece la pena hacerlo, pero al mismo tiempo los recursos podrían emplearse mejor en campañas educativas muy eficaces.

¿Es optimista en cuanto a la eficacia de estas políticas, campañas educativas y posibles etiquetas de advertencia para los cigarrillos electrónicos?

Es fácil ser pesimista cuando se ve la resistencia de la industria tabacalera a las políticas de salud pública. Pero al mismo tiempo, hay que recordar lo lejos que hemos llegado. Recuerdo a la gente fumando en los aviones, cuando fumar estaba mucho más aceptado, mientras que hoy las tasas de tabaquismo están por debajo del 10 % en países como Australia, Perú y Suecia. Así que estamos avanzando. La industria tabacalera no va a desaparecer; probablemente se transformará en otra cosa. Pero soy optimista y creo que las tasas de tabaquismo seguirán bajando.

En cuanto a los cigarrillos electrónicos, el futuro nos mostrará la eficacia de las políticas.

Si usted estuviera al mando, ¿qué estrategias recomendaría, aparte de las etiquetas de advertencia, para reducir los daños del vapeo?

Una de ellas es regular la producción, distribución y venta de cigarrillos electrónicos, porque no sabemos qué contienen. Y deshacernos de todo el tabaco aromatizado y de los cigarrillos electrónicos aromatizados sería un gran paso. Si no hubiera sabores, se fumaría y vaporizaría mucho menos.

También podríamos utilizar a personas influyentes en las redes sociales para promover la cultura sin tabaco, del mismo modo que las empresas tabacaleras han utilizado a personas influyentes para promocionar sus productos. Sabemos que funciona: influyen en los niños. Tenemos que ir un paso adelante de la industria tabacalera en lo que respecta a los cigarrillos electrónicos o, al menos, no quedarnos demasiado atrás.

Artículo traducido por Debbie Ponchner