Irritabilidad grave en niños y adolescentes: un nuevo enfoque

No fue hasta que su hija entró a preescolar que Holly Provan, una enfermera de Los Ángeles, empezó a preocuparse. En comparación con otros niños, incluida su hermana pequeña, a Anna le costaba más adaptarse cuando algo no iba como ella quería. Cuando le decían que dejara de colorear o que abandonara el patio de recreo, respondía con rabietas explosivas.

Entre los 5 y los 9 años, Anna (su nombre ha sido cambiado) sufría crisis varias veces a la semana, gritando, enfureciéndose y llorando durante una hora seguida. En la escuela, algunas veces les pegaba a sus compañeros de clase. Los arrebatos no eran premeditados; Anna simplemente no podía controlar su temperamento. “Ver lo mal que se siente tu hija cuando vuelve en sí es desgarrador”, dice Provan.

A los 7 años, tras varias visitas al médico, Anna fue diagnosticada con trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo (TDDEA), una afección en niños y adolescentes, que suele diagnosticarse entre los 6 y los 10 años, y que se caracteriza por irritabilidad crónica y arrebatos de mal genio. Pero Provan no encontraba mucha información sobre cómo ayudar a Anna. “Mi esposo y yo pensábamos entonces: ‘No sé si podrá vivir fuera de casa o desenvolverse con normalidad’”, recuerda Provan.

La irritabilidad, es decir, la propensión a la frustración o al enfado, nos resulta familiar a muchos de nosotros. Pero en los niños con irritabilidad grave, un temperamento que pone los pelos de punta, puede ser un obstáculo para hacer amigos, llevarse bien con los hermanos y rendir bien en la escuela. Los padres expresan a menudo la sensación de caminar sobre cáscaras de huevo y a menudo se abstienen de pedir a sus hijos que hagan cosas que no les gustan para evitar un estallido. En el grupo de apoyo de Facebook para padres de niños con TDDEA, que cuenta con 11.000 miembros y que Provan ayuda a administrar, algunos padres tienen miedo físico de sus hijos.

Existen pocos tratamientos específicos, afirma la psicóloga clínica Melissa Brotman, del Instituto Nacional de Salud Mental, coautora de una revisión sobre el tema en el Annual Review of Clinical Psychology. Pero ahora, después de años en los que la irritabilidad grave de los niños se confundía con otros trastornos mentales, los científicos la están estudiando como un trastorno separado. “Estamos empezando a intentar comprender el problema desde una perspectiva mecanicista basada en el cerebro”, afirma Brotman.

Dentro de la mente irritable

A partir de los años noventa, muchos expertos consideraron que la irritabilidad grave de los niños —a menudo acompañada de un comportamiento enérgico y una incapacidad para concentrarse— era una manifestación temprana de la manía que padecen los adultos con trastorno bipolar. Los diagnósticos de trastorno bipolar, así como las prescripciones de medicamentos estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos, se dispararon entre adolescentes y niños.

Pero al hacer un seguimiento de los niños con irritabilidad grave durante muchos años, Brotman descubrió que no pasaban al trastorno bipolar en la edad adulta, sino que tendían a desarrollar depresión y ansiedad. Tal vez, entonces, según la hipótesis de Brotman, la irritabilidad grave en la infancia sea una manifestación temprana de depresión y trastornos similares a la ansiedad en la edad adulta.

A medida que los científicos avanzaban en su comprensión de la irritabilidad en los niños, el Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM) de los Trastornos Mentales creó una nueva categoría diagnóstica, el TDDEA, en su quinta iteración, en 2013. Los niños con TDDEA a menudo también padecen otras afecciones, como trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) o ansiedad, o han sufrido episodios de depresión. Los niños muy irritables pueden tener más dificultades de lo habitual para hacer frente a emociones negativas como la frustración, o para gestionar cuando las cosas no salen como esperan. Puede que les cueste más enfrentarse a la incertidumbre y a los cambios en sus rutinas, dice el psicólogo clínico infantil Spencer Evans, que dirige el Laboratorio de Afecto y Comportamiento Infantil de la Universidad de Miami.

Los estudios de resonancia magnética funcional (RMf), que utilizan escáneres para observar la actividad cerebral, han afirmado la noción de que los niños con irritabilidad grave responden de forma diferente a la frustración. Un estudio de 2019 comparó a 134 niños de entre 8 y 18 años con irritabilidad y un diagnóstico de TDDEA, trastorno de ansiedad o TDAH, con 61 voluntarios no irritables. Mientras permanecían tumbados en el escáner de resonancia magnética, los niños jugaban a un juego, ganando hasta 50 centavos de dólar por cada diana que acertaban —hasta que los investigadores los frustraban intencionadamente descontándoles las ganancias, explica la coautora Wan-Ling Tseng, neurocientífica del desarrollo de la Facultad de Medicina de Yale—.

Aunque los niños irritables y no irritables manifestaron niveles similares de frustración, los cerebros de los niños irritables respondieron de forma diferente: mostraron una mayor actividad en el cuerpo estriado, una región del cerebro importante para procesar las recompensas, así como en el córtex prefrontal, clave para regular las emociones y ejecutar tareas. Otros estudios también han apuntado a una actividad inusual en la amígdala, encargada de procesar las emociones, en los niños frustrados, aunque el estudio de Tseng no lo observó.

Para Tseng, los hallazgos del córtex prefrontal sugieren que, en los niños irritables, el córtex prefrontal tiene que trabajar más para concentrarse. “Es más difícil para ellos”, afirma. (Después del juego, los niños recibieron 25 dólares para llevar a casa, además de su compensación por participar, para que se fueran con una experiencia positiva).

No está claro cómo los cerebros de los niños acaban así. Según Argyris Stringaris, neurocientífico y psiquiatra de niños y adolescentes del University College de Londres, las investigaciones sugieren que muchos niños están genéticamente predispuestos a desarrollar irritabilidad grave. Los entornos adversos que implican conflictos familiares o violencia están asociados a la irritabilidad, al igual que las pautas de aquiescencia de los padres cuando su hijo tiene rabietas, que podrían reforzar esos comportamientos. Pero “no sabemos si la causa es el padre, el niño que provoca la respuesta paterna, o ambos, o algún componente genético”, dice Stringaris.

Nuevas pistas para terapias y tratamientos

Los diagnósticos de TDDEA están aumentando, pero hay pocas orientaciones concretas sobre el tratamiento. Un análisis de 2022 de los registros de salud encontró que, en Estados Unidos, a los pacientes con TDDEA entre 10 y 18 años se les recetaron antipsicóticos con más frecuencia que las personas con trastorno bipolar, y eran más propensos a recibir múltiples medicamentos. “Estos fármacos no han sido aprobados por la FDA específicamente para tratar la irritabilidad o la agresividad entre los niños en general”, dice Evans. Los antipsicóticos en particular deben usarse con precaución en los niños debido a sus efectos secundarios (aunque hay dos antipsicóticos aprobados para la irritabilidad en niños autistas).

Sin embargo, los vínculos cada vez más evidentes entre irritabilidad, episodios depresivos, ansiedad y TDAH apuntan a distintos tipos de medicación. Los estimulantes como el metilfenidato (Ritalina) pueden ayudar a reducir la irritabilidad y la ira en los jóvenes con TDAH, mientras que el citalopram (Celexa), medicamento para la ansiedad y la depresión, en combinación con la Ritalina, puede reducir la irritabilidad en los jóvenes en los que los estimulantes por sí solos no son eficaces.

A Anna, la Ritalina le hizo poco efecto y un antidepresivo le provocó alucinaciones. Un protocolo de tratamiento del TDDEA popular, pero no probado, incluye anticonvulsivos, y una variedad, el estabilizador del estado de ánimo divalproex sódico, parecía dar a Anna una fracción de segundo extra para pensar en las posibles consecuencias antes de explotar en una rabieta, dice su madre.

A medida que los investigadores conozcan mejor los procesos cerebrales subyacentes, esperan desarrollar tratamientos mejores y más eficaces. Mientras tanto, algunos están estudiando terapias no farmacéuticas.

Recientemente, Brotman adaptó un tratamiento establecido para los trastornos de ansiedad que expone progresivamente a los pacientes a cosas que temen, dentro de la seguridad de la consulta de un terapeuta. Adaptando la terapia para niños con TDDEA, los clínicos identificaron los desencadenantes de 40 niños de 8 a 17 años con síntomas de tipo TDDEA. A continuación, simularon situaciones que provocaban ira, como pedir a los niños que dejaran de jugar un videojuego o que hicieran los deberes, y les explicaron cómo afrontar sus frustraciones de forma constructiva.

“Al principio tenía muchas dudas, porque nunca se había hecho antes y no sabíamos si los enfadaría más”, dice Brotman.

Los clínicos también formaron a los padres para que ignoraran las rabietas en casa y recompensaran las conductas constructivas de afrontamiento, un enfoque denominado “formación en gestión parental” que aborda los ciclos de refuerzo dentro de las familias. Sorprendentemente, los síntomas de irritabilidad disminuyeron significativamente en el 65 % de los niños durante las 12 semanas del estudio.

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La mayoría de los padres, incluida Provan, acaban optando por una combinación de terapia de conversación y medicación. Aunque ningún padre quiere drogar a su hijo, Provan dice que los medicamentos pueden ayudar a que sean más receptivos a la terapia; en el caso de Anna, con un psicólogo. Y ya fuera por el tratamiento o por la creciente madurez de Anna, las rabietas desaparecieron. Ahora, a los 13 años, Anna no está más irritable que un adolescente normal, aunque sigue controlando la ansiedad y la depresión. De hecho, los estudios de seguimiento de niños con TDDEA sugieren que los síntomas de irritabilidad pueden disminuir al final de la adolescencia o en la edad adulta temprana, mientras que la depresión y la ansiedad pueden continuar.

Provan dice que los niños con TDDEA necesitan mejores opciones de tratamiento médico y mejores servicios de salud mental, así como más concienciación en general. Como a Anna la juzgaban tanto por su temperamento, Provan escribió un breve libro, Poppy and the Overactive Amygdala (Poppy y la amígdala hiperactiva), para fomentar la comprensión y la empatía.

Antes de tener a Anna, recuerda, “yo era esa madre que decía: ‘Oh, niño pequeño gritón, ¿no pueden controlar a su hijo en un avión?’”

“Así que, supongo, simplemente sé amable con tus congéneres”.

Artículo traducido por Debbie Ponchner