Trasladar el hospital al hogar

Hace un tiempo, Robert Diegelmann completó una estancia hospitalaria de 10 días —en la comodidad de su hogar—.

El hombre de 81 años estaba siendo tratado por una infección recurrente en el hospital del Centro Médico VCU en Richmond, Virginia, cuando su médico le sugirió que terminara su estadía hospitalaria en su casa en Midlothian, a unos 24 kilómetros de distancia.

El centro médico organizó el traslado a su casa y le proporcionó comidas. Las enfermeras lo visitaban dos veces al día, y dos veces al día también se contactaban por vídeo. Un mensajero le entregaba diariamente medicamentos en su casa. Sus signos vitales eran monitoreados de forma remota y tenía acceso las 24 horas del día a un médico mediante una llamada telefónica o un mensaje de texto.

“Casi todos los días, un médico aparecía en la pantalla, hablábamos y él respondía a todas mis preguntas”, relata Diegelmann, profesor jubilado de bioquímica y biología molecular. “Fue exactamente como estar en el hospital, pero mucho más cómodo”.

Igual que Diegelmann, decenas de miles de pacientes hospitalizados en todo Estados Unidos han recibido tratamiento en sus propias casas a medida que el movimiento de hospitales domiciliarios, ampliamente utilizado en otras partes del mundo, gana terreno. Estos hospitales a domicilio ofrecen muchos de los servicios que los pacientes reciben en los hospitales físicos: rayos X, fisioterapia, terapia respiratoria, tratamientos intravenosos, extracciones de sangre para análisis de laboratorio y más. Proporcionan suministros y equipos, como camas de hospital y colchones especializados. Se consideran elegibles los adultos con una variedad de diagnósticos, como infecciones respiratorias, insuficiencia cardíaca, sepsis, neumonía y enfermedad pulmonar.

Es una tendencia que comenzó en los años noventa en Australia y Europa y que —después de la Covid— está creciendo en Estados Unidos. En los últimos cuatro años se ha autorizado a más de 350 hospitales a ofrecer atención hospitalaria en el hogar y cada vez se suman más. Algunos pretenden que el hospital en casa se convierta en un elemento importante de sus operaciones: el Mass General Brigham de Boston, por ejemplo, dice que espera que el 10 % de su atención hospitalaria se traslade a su programa de hospital en casa en los próximos años.

“Imagina que estás en el departamento de emergencias, a punto de ser trasladado en silla de ruedas a tu habitación y, en lugar de eso, te llevan a tu propia cama con tu propia ropa, con tu familia y tu perro alrededor, tu privacidad”, dice Julia Siegel Breton, codirectora médica del programa Hospital en Casa en VCU Health. “Sin pitidos, sin extracciones de laboratorio a las 4 a.m., sin gente entrando y saliendo todo el tiempo, sin luces brillantes”.

Medicare, la mayor aseguradora de salud de Estados Unidos, ha pagado a los sistemas sanitarios por atención hospitalaria en el hogar desde la pandemia, pero sin la promesa de continuar indefinidamente. Los defensores de esta opción tienen la esperanza de que el Congreso extienda el apoyo a esos programas por otros cinco años y creen que esto desencadenará la investigación sólida que se necesita para hacer que la hospitalización en casa sea algo común en Estados Unidos.

Aliviar la carga de los hospitales

Algunos de los primeros programas de hospitalización en casa comenzaron en Australia, donde los pacientes con ciertas afecciones médicas se han internado en sus hogares desde 1994, cuando el gobierno del estado de Victoria se encontraba bajo estrés financiero.

“Se estaban cerrando algunos hospitales más pequeños”, dice Michael Montalto, quien se desempeñó como el primer director médico de un servicio de hospitalización en casa en Australia. “Y esto fue visto, con razón, como una especie de válvula de escape que podría permitir a los hospitales responder a la demanda sin necesidad de recurrir a ladrillos y cemento, porque no podían permitirse construir”.

Desde entonces, la hospitalización en casa se ha extendido por todo el país y Montalto estima que ahora representa casi el 4 % de las admisiones en los principales hospitales australianos. La idea ha ganado popularidad en otros países, incluyendo el Reino Unido, España, Francia e Israel, como un esfuerzo por aumentar la capacidad de tratar a los pacientes sin construir nuevas alas hospitalarias.

El primer ensayo de hospitalización en casa en Estados Unidos, también en los años noventa, tuvo motivaciones diferentes. El geriatra Bruce Leff y sus colegas de la Universidad Johns Hopkins, en Baltimore, buscaron mejorar el tratamiento de los adultos mayores confinados en sus hogares que luchaban con problemas de salud —personas que necesitaban atención hospitalaria, pero que corrían el riesgo de deteriorarse en los hospitales regulares—. Se trataba de un pequeño programa piloto que atendía a 17 pacientes, pero el análisis del equipo de investigación concluyó que era “seguro, factible, muy satisfactorio y rentable para ciertas personas mayores gravemente enfermas”.

Siguieron otros pequeños experimentos, pero como Medicare y la mayoría de los planes de seguro médico privados no cubrían la hospitalización en el hogar, la idea no ganó amplia aceptación —hasta la llegada de la Covid-19—. Como la pandemia desbordaba a los hospitales, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid anunciaron en 2020 que pagarían las hospitalizaciones en casa durante dos años. Esa fue la oportunidad que necesitaban los pioneros del hospital en casa.

En Nueva York, por ejemplo, el Sistema de Salud Mount Sinai había lanzado su programa de hospitales en el hogar en 2014, pero hasta que Medicare intervino, el crecimiento había sido lento. En 2024, el programa trató a unos 1.000 pacientes con asma, insuficiencia cardíaca, neumonía, deshidratación, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y más. Prevé duplicar esa cifra para 2025, dice Tuyet-Trinh (Trini) Truong, directora médica del programa.

Las razones son similares a las de Australia: aunque la pandemia ha terminado, el problema de capacidad hospitalaria de Estados Unidos continúa. Durante décadas, los hospitales han reducido la cantidad de camas a medida que la atención sanitaria se trasladaba a clínicas ambulatorias. Actualmente, el envejecimiento de la población y los altos niveles de enfermedades crónicas están creando una demanda de camas que ya no existen. En muchas ciudades, la internación en salas de emergencia —pacientes ubicados en pasillos durante horas, incluso más de un día, mientras esperan una cama— se ha vuelto cada vez más común.

“Al igual que cualquier otro gran sistema de salud, en especial en la ciudad, siempre estamos muy, muy limitados por la escasez de camas”, dice Truong, quien escribió sobre el movimiento de hospitalización en el hogar en el Annual Review of Medicine de 2024. “Y ahora somos parte de la estrategia para crear más camas”.

La alternativa, ampliar o construir nuevos hospitales, es costosa. Los grandes proyectos hospitalarios suelen costar más de mil millones de dólares, y una estimación sitúa el costo medio de construcción de un hospital entre 500.000 y 1,5 millones de dólares por cama.

Los defensores dicen que los hospitales en casa son particularmente beneficiosos para algunos pacientes. Breton, de VCU Health, dice que los pacientes inmunodeprimidos, como las personas con cáncer u órganos trasplantados, no están expuestos a las infecciones comunes de los hospitales tradicionales. Y los pacientes con demencia pueden evitar el delirio, un problema común cuando se interrumpen las rutinas durante las estadías hospitalarias tradicionales.

Por todas estas razones, muchos sistemas de salud estadounidenses están ansiosos por sumarse a la tendencia de la hospitalización en el hogar —pero son reacios a dar el salto—. Si bien más de 350 hospitales han sido autorizados a tratar pacientes en domicilio, algunos no han lanzado sus programas, a la espera de más claridad sobre cómo proceder.

¿Qué funciona mejor?

A pesar de que el movimiento de hospitales en casa es incipiente en Estados Unidos, se han realizado docenas de estudios al respecto mientras los sistemas de salud y los responsables de las políticas del país intentan comprender si es una buena idea. Pero aún faltan respuestas definitivas a preguntas importantes: ¿La atención es igual a la que se ofrece en los hospitales tradicionales? ¿Los hospitales en casa cuestan menos? Esto se debe a que los estudios realizados hasta la fecha han sido pequeños y los programas difieren entre sí. “Aún no existe una definición estricta de ‘el mejor hospital en casa’”, dice Montalto. “De hecho, no existe ningún estudio que compare un modelo de hospital en casa con otro”.

La investigación más amplia hasta el momento sugiere que los pacientes tratados en hospitales en casa evolucionan mejor en comparación con los tratados en hospitales regulares, y los costos del tratamiento domiciliario pueden ser menores. Cuando los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid analizaron el desempeño de 332 hospitales en casa autorizados para tratar a pacientes de Medicare, hallaron que quienes se atendían en hospitales en casa tenían tasas más bajas de mortalidad y de problemas adquiridos en el hospital, como úlceras por permanecer mucho tiempo en la cama e infecciones del tracto urinario, que pacientes similares tratados en hospitales tradicionales. Los comentarios de los pacientes, familiares y cuidadores fueron “abrumadoramente positivos”, según el informe del gobierno.

Por otra parte, investigadores del Mass General Brigham, la Facultad de Medicina de Harvard y la Universidad Johns Hopkins revisaron los resultados de más de 5.000 pacientes de Medicare tratados en hospitales en casa entre el 1 de julio de 2022 y el 30 de junio de 2023 y observaron que, después de haberles dado de alta, tenían bajas tasas de mortalidad, relativamente pocos reingresos hospitalarios en los siguientes 30 días y un uso limitado de hogares de ancianos.

Los estudios de programas individuales de hospitales en casa han descubierto que la atención cuesta menos que en los hospitales tradicionales. Cuando los investigadores compararon los costos (incluyendo mano de obra no médica, suministros, equipos de monitoreo, medicamentos, órdenes de laboratorio, estudios de radiología y transporte) de 43 pacientes de hospitales en casa con los de 48 pacientes similares tratados en hospitales regulares, hallaron que el costo promedio para los internados en hospitales en casa fue 38 % más bajo.

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No todos están a bordo

A pesar del entusiasmo de los líderes del sistema de salud, algunos necesitan más convencimiento. La AARP, una organización de defensa de los adultos mayores, enfatiza que los programas deben considerar la carga que supone la hospitalización en casa para los miembros de la familia. “Cuando estás en casa, tareas como cambiar y bañar (al paciente) recaen sobre la persona cuidadora”, dice Megan O’Reilly, vicepresidenta de la unidad de asuntos gubernamentales de AARP. “Estos cuidadores familiares informales y no remunerados están asumiendo cada vez más tareas”.

Y el Centro de Investigación Económica y Política señala que el gobierno no ha desarrollado regulaciones para la hospitalización en casa iguales a las que se aplican para regular los hospitales tradicionales. Sus analistas cuestionan la dependencia en la telemedicina y la monitorización remota, entre otras cosas.

Ahora que Medicare está apostando por la hospitalización en casa, Montalto espera ver estudios más definitivos. Pero incluso entonces, los programas de hospitalización en casa deben conquistar a los pacientes, quienes tienen la opción de elegir entre el tratamiento tradicional y el tratamiento en el hogar.

Muchos todavía se resisten a esta elección desconocida. “Algunos días tenemos muchos pacientes que quieren ser transferidos con nosotros, otros días ni uno solo”, dice Truong. “Tenemos mucho más trabajo por hacer para convencer a nuestros pacientes de que esto es seguro y efectivo”.

Artículo traducido por Daniela Hirschfeld